本次調整自2019年12月1日起執行，執行之前發生的醫療費用不予追溯醫療保險待遇。將直接惠及昆明市560余萬參保人，醫保基金預計多支出8600萬元，進一步減輕昆明市人民群眾看病就醫的個人負擔。
調整
住院起付線
對標省本級醫療機構住院起付標準
昆明市城鎮職工、城鄉居民每次定點醫療機構住院起付標準全面對標省本級，三級定點醫療機構的為從1200元調整為880元，二級定點醫療機構從500元調整為550元，一級及其以下定點醫療機構從200元調整為400元。此項調整對標省直醫療機構住院起付標準，降低了參保人在三級醫療機構個人支付壓力。
最高支付限額
從25.9萬提升至41萬
昆明市城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額由5.9萬調整至6萬，重特病醫療統籌基金最高支付限額由20萬調整至35萬，合計最高支付限額41萬。
“此項調整統一了昆明市職工、居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額，實現了對標省直職工統籌基金合計最高支付限額，擴大了重特病患者保障范圍，減輕患者高額費用負擔。”昆明市社會保障局局長閆曉陵說。
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某在職職工參保人在三級醫院住院1次，發生醫療費用總額40萬元，全自費5萬元，政策范圍內醫療費用35萬元。
政策調整前：該參保人符合醫保政策費用1200元以上的部分才可以納入報銷，基本統籌基金支付5.9萬元，重特病基金支付20萬元，合計報銷25.9萬元，個人負擔合計達到了14.1萬元，實際報銷比例為64%。因報銷已達25.9萬元最高支付限額，當年度內無法再次享受醫保統籌報銷待遇。
政策調整后：該參保人符合醫保政策范圍內費用達到880元以上的部分即可享受住院報銷待遇，基本統籌基金可支付6萬元，重特病基金支付26.02萬元，合計報銷32.02萬元，自費7.98萬元。實際報銷比例為80%。因全年待遇報銷總額提高到了41萬元，當年度內還可享受到近9萬元醫保統籌報銷待遇。
調整前后對比：僅就該次住院，調整前后對比下來，參保人可以多報銷近7萬元。從全年報銷待遇對比，參保人可多享受到16萬元的醫保報銷待遇。
門診“兩特病”待遇
統籌基金每年最高報銷限額提升為5000元
城鎮職工門診慢性病待遇，起付標準為300元，統籌基金報銷比例為80%，個人自付20%。單一病種統籌基金年度報銷限額為2000元，每增加一個病種，報銷增加1000元，統籌基金每年最高報銷限額提升為5000元。城鎮職工、城鄉居民特殊病門診待遇，按照住院待遇標準執行，一年支付一次起付標準，門診特殊病統籌基金起付標準與住院統籌基金起付標準分別計算。此項調整實現對標省直職工門診“兩特病”待遇，加大門診“兩特病”患者的保障力度。
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昆明市某單位的職工參保人申辦了“患高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進”4個慢性病門診待遇。
政策調整前：該參保人慢性病醫療費用需要達到550元以上，才可以享受慢性病報銷待遇；申辦病種合計2個及以上的，全年報銷合計為3000元。
政策調整后：慢性病醫療費用在300元以上部分即可享受報銷待遇，因申辦病種達到了4種，全年報銷合計提高到了5000元。
調整前后對比：一是降低了報銷“門檻”，二是全年可多報銷2000元。
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昆明市城鄉居民醫療保險新增高血壓糖尿病待遇
在醫療保障方面，昆明市還做了其他為民解憂的實事，調整了城鄉居民醫療保險待遇。包括對城鄉居民大病補充醫療保險待遇，新增了城鄉居民“高血壓”“糖尿病”兩病待遇，并將開展長期護理保險試點工作。
提高大病補充醫療保險待遇
提高了城鄉居民大病保險保障能力。原來的城鄉居民參保人需要個人自負累計達到2萬元以上才可以享受大病補充保險待遇。而調整后，參保人個人自負累計達到1萬元即可享受到大病補充醫療保險待遇，其中，1萬元到4萬元報銷60%，4萬元到5萬元報銷70%，5萬元到15萬元報銷80%。有效降低了居民醫保參保人大額醫療費用個人負擔。
此外，昆明市還加大了對貧困人口的政策傾斜。針對低保、重殘、特困供養人員，其個人自負累計達到5000元即可享受到大病補充保險待遇，且其大病補充醫療保險報銷比例與普通居民參保人相比提高了5個百分點；建檔立卡貧困人員更是在享受以上待遇基礎上取消了其大病補充醫療保險支付限額。
新增“門診兩病”待遇
據介紹，目前昆明市城鄉居民醫保與城鎮職工醫保相比，沒有門診慢性病報銷待遇，而其中糖尿病、高血壓兩種疾病發病率高，涉及人群面廣，對廣大的居民醫保參保人中的兩病患者來說，其相關的門診醫療費用是一筆不小的負擔。
昆明市從2019年11月新增了城鄉居民“高血壓”“糖尿病”兩病待遇。被確診為“兩病”的居民醫保參保人，均能在我市二級及以下定點醫療機構享受相應門診兩病待遇，其發生的相關藥品費用可報銷50%，年度內最高可報銷400元。該項政策的實施，能有效減輕城鄉居民門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
將開展長期護理保險試點工作
當前，昆明市正面臨嚴峻的老齡化問題，據統計昆明市現有109萬60歲以上老齡人口，占全市戶籍人口的19.7%，全市156萬職工參保人員中退休人員達到43萬余人，占比高達27.6%，老齡化程度遠超全國平均水平，為有效應對人口老齡化、保障失能人員基本生活權益，提升失能人員生活質量，昆明市開展了對長期醫療照護保險的研究和探索，經過大量的數據測算，調查研究及可行性論證，已經草擬形成了《建立昆明市長期護理保險制度的意見》（試行），長護保險實施辦法和相關配套文件也在準備之中。
昆明市即將成為第二批長期護理保險試點城市。在正式成為試點城市后，昆明擬在2020年先期對城鎮職工醫保參保人員開展相關試點工作，在籌資和保障能力具備時，將逐步擴大到城鄉居民醫保參保人員。（記者 羅宗偉）
提醒
我省醫療保障信息系統12月29日至31日停機
記者昨日從云南省醫療保障局獲悉，為構建更安全可靠、穩健運行的醫療保障信息系統，并做好2019年醫療保險年度結轉工作，全省醫療保障信息系統將于12月29日零時至12月31日24時統一停機。省醫保局提醒參保人員持卡就醫購藥、異地就醫直接結算，避開這一時間段，不跑冤枉路。
據介紹，系統停機期間，醫療保障信息系統停止對外服務，全省醫保定點醫藥機構就醫購藥實時交易、異地就醫直接結算、各級醫保經辦業務辦理、報銷等醫療保障應用對外停止服務。
各級定點醫療機構對2019年12月28日前符合出院條件的辦理出院手續；需要繼續治療的，可繼續住院治療，不做跨年度結轉，參保人停機期間產生的醫療費用在醫保信息系統開機后進行補錄，進行正常結算；在停機期間，參保人發生的門診急診搶救醫療費用按參保地政策由參保地醫保經辦機構手工報銷；因停機期間造成參保人無法直接結算的醫療費用，各州、市應按手工零星報銷渠道進行處理。
在醫保信息系統停機前和恢復后，對發現和需要協調解決的問題，可拔打各州、市聯系電話及時聯系，確保工作的順利完成。省醫保局聯系電話：0871—67195896，67195897，67195329。（記者 趙維）
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